రాష్ట్రం*: |
|
జిల్లా*: |
|
దేని కోసం దరఖాస్తు *: |
|
దరఖాస్తుదారుని పేరు *: |
|
లింగం *: |
|
బాధితుడి పేరు *: |
|
లింగం *: |
|
తండ్రి పేరు *: |
|
వృత్తి *: |
|
తల్లి పేరు *: |
|
వృత్తి *: |
|
బాధితురాలితో దరఖాస్తుదారుకి ఉన్న సంబంధం *: |
|
బాధితుడి వయస్సు *: |
|
బాధితుడి పుట్టిన తేదీ *: |
|
దరఖాస్తుదారు చిరునామా *: |
|
రాష్ట్రం*: |
|
జిల్లా:* |
|
మొబైల్ *: |
|
ఇమెయిల్*: |
|