| राज्य *: |
|
जिल्हा*: |
|
| अर्जाचे स्वरूप *: |
|
| अर्जदाराचे नाव *: |
|
लिंग *: |
|
| पीडितेचे नाव *: |
|
लिंग *: |
|
| वडीलांचे नावं *: |
|
व्यवसाय *: |
|
| आईचे नाव *: |
|
व्यवसाय *: |
|
| पीडितेसोबत अर्जदाराचे नाते *: |
|
| पीडितेचे वय *: |
|
पीडिताची जन्मतारीख *: |
|
| अर्जदाराचा पत्ता *: |
|
| राज्य *: |
|
जिल्हा:* |
|
| मोबाइल *: |
|
ईमेल*: |
|
