| ನಿಮಗೆ ಸಹಾಯದ ಅಗತ್ಯವಿರುವ ರಾಜ್ಯವನ್ನು ದಯವಿಟ್ಟು ಆಯ್ಕೆಮಾಡಿ*: |
|
ದಯವಿಟ್ಟು ನಿಮಗೆ ಸಹಾಯದ ಅಗತ್ಯವಿರುವ ಜಿಲ್ಲೆಯನ್ನು ಆಯ್ಕೆಮಾಡಿ*: |
|
| దరఖాస్తుదారుని పేరు *: |
|
ತಂದೆಯ/ತಾಯಿಯ/ಪೋಷಕರ ಹೆಸರು |
|
| మొబైల్ *: |
|
ఇమెయిల్ |
|
| ಸಂಪರ್ಕಕ್ಕಾಗಿ ಯಾವುದೇ ಇತರ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳ ಹೆಸರು: |
|
ಆ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆ |
|
| FIR నంబర్ |
|
సంవత్సరం |
|
| పోలీసు స్టేషన్ |
|
ಸೂಚನೆಯ ದಿನಾಂಕ
|
|
| రాష్ట్రం*: |
|
ಬಂಧಿತನಾಗಿರುವ ಜಿಲ್ಲೆ/ಸ್ಥಳ*: |
|
| ಗೋಚರತೆಯ ಯಾವುದೇ ಸೂಚನೆಯನ್ನು ನೀಡಲಾಗಿದೆಯೇ *: |
|
ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡ ದಿನಾಂಕ
|
|
| ಹೌದು ಎಂದಾದರೆ, ದಯವಿಟ್ಟು ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ: |
|
| దరఖాస్తుదారు చిరునామా *: |
|
| ಪ್ರಕರಣದ ಸಾರಾಂಶ/ಸತ್ಯ *: |
|
