| നിങ്ങൾക്ക് സഹായം ആവശ്യമുള്ള സംസ്ഥാനം ദയവായി തിരഞ്ഞെടുക്കുക*: |
|
നിങ്ങൾക്ക് സഹായം ആവശ്യമുള്ള ജില്ല തിരഞ്ഞെടുക്കുക*: |
|
| അപേക്ഷകന്റെ പേര് *: |
|
പിതാവിന്റെ/അമ്മയുടെ/രക്ഷകന്റെ പേര് |
|
| മൊബൈൽ *: |
|
ഇമെയിൽ |
|
| കോൺടാക്‌റ്റിനുള്ള മറ്റേതെങ്കിലും വ്യക്തികളുടെ പേര്: |
|
ആ വ്യക്തിയുടെ കോൺടാക്റ്റ് നമ്പർ |
|
| എഫ്ഐആർ നമ്പർ |
|
വർഷം |
|
| പോലീസ് സ്റ്റേഷൻ |
|
അറിയിപ്പ് തീയതി
|
|
| സംസ്ഥാനം*: |
|
അറസ്റ്റ് ചെയ്യപ്പെട്ട ജില്ല/സ്ഥലം*: |
|
| പ്രത്യക്ഷപ്പെട്ടതിന്റെ ഏതെങ്കിലും അറിയിപ്പ് നൽകിയിട്ടുണ്ടോ *: |
|
പ്രത്യക്ഷപ്പെട്ട തീയതി
|
|
| ഉണ്ടെങ്കിൽ, ദയവായി അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക: |
|
| അപേക്ഷകന്റെ വിലാസം *: |
|
| കേസിന്റെ സംഗ്രഹം/വസ്തുത *: |
|
