| कृपया उस राज्य का चयन करें जहां आपको सहायता की आवश्यकता है*: |
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कृपया उस जिले का चयन करें जहाँ आपको सहायता की आवश्यकता है*: |
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| आवेदक का नाम *: |
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पिता / माता / अभिभावक का नाम |
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| मोबाइल *: |
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ईमेल |
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| संपर्क के लिए कोई अन्य व्यक्ति का नाम: |
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उस व्यक्ति का संपर्क नंबर |
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| प्राथमिकी संख्या |
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वर्ष |
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| पुलिस स्टेशन |
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सूचना की तिथि
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| राज्य*: |
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जिला/स्थान जहां गिरफ्तार किया गया है*: |
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| क्या उपस्थिति का कोई नोटिस दिया गया है *: |
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उपस्थिति की तिथि
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| यदि हाँ, तो कृपया अपलोड करें: |
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| आवेदक का पता *: |
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| मामले का सारांश/तथ्य *: |
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