•  
English हिंदी मराठी తెలుగు தமிழ் മലയാളം ગુજરાતી বাংলা ଓଡ଼ିଆ ಕನ್ನಡ
ପୂର୍ବ-ସହାୟତା ସହାୟତା ପାଇଁ ଆବେଦନ ଫର୍ମ
ଯେଉଁଠାରେ ଆପଣ ସହାୟତା ଆବଶ୍ୟକ କରନ୍ତି ଦୟାକରି ରାଜ୍ୟ ଚୟନ କରନ୍ତୁ *: ଦୟାକରି ସେହି ଜିଲ୍ଲା ଚୟନ କରନ୍ତୁ ଯେଉଁଠାରେ ଆପଣ ସାହାଯ୍ୟ ଆବଶ୍ୟକ କରନ୍ତି *:
ଆବେଦନକାରୀ ନାମ *: ପିତାଙ୍କ/ମାତା / ଅଭିଭାବକଙ୍କ ନାମ
ମୋବାଇଲ୍ *: ଇମେଲ୍
ଯୋଗାଯୋଗ ପାଇଁ ଯେକ Any ଣସି ଅନ୍ୟ ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ନାମ: ସେହି ବ୍ୟକ୍ତିଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ନମ୍ବର
FIR ନମ୍ବର ବର୍ଷ
ଥାନା ବିଜ୍ଞପ୍ତିର ତାରିଖ
ରାଜ୍ୟ*: ଜିଲ୍ଲା / ସ୍ଥାନ ଯେଉଁଠାରେ ଗିରଫ ଧରାଯାଏ *:
ଦୃଶ୍ୟମାନ ହେବାର କ Not ଣସି ବିଜ୍ଞପ୍ତି ଅଛି କି ନାହିଁ  *: ଆବେଦନ ତାରିଖ
ଯଦି ହଁ, ଦୟାକରି ଅପଲୋଡ୍ କରନ୍ତୁ :
ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଠିକଣା *:
ସାରାଂଶ / ମାମଲାର ତଥ୍ୟ  *: