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विधिक सहायता के लिए आवेदन पत्र
आवेदन हेतु *: के माध्यम से प्राप्त किया  *:  
राज्य: जिला: तालुका:
विधिक सहायता/शिकायत की प्रकृति  *:  
उस समस्या का सारांश जिसके लिए विधिक सहायता/शिकायत मांगी गयी है  *:  
आवेदक का नाम *: फोटो अपलोड करें: (gif,jpeg Image only)
हिरासत में: जेल का चयन करें*:  
पिता का नाम: माता का नाम:  
पति/ पत्नी का नाम :  
लिंग *: जन्म की तारीख:  
मोबाइल *: ईमेल: ईमेल *:
धर्म: जाति: जाति प्रमाण पत्र संख्या:
पेशा : रोज़गार का विवरण : वार्षिक आय:
पात्रता श्रेणी*:  
Offence under which applicant has been arrested*:
वर्तमान पता *: वर्तमान पता दर्ज करें:
राज्य *: राज्य:
जिला: जिला:
तालुका : तालुका: